München – Eine gesetzliche Krankenkasse muss grundsätzlich innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Patienten entscheiden. Andernfalls gilt die beantragte Leistung als genehmigt.
Braucht die Krankenkasse für ihre Entscheidung länger, weil sie nicht den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragt hat, muss sie das selbst verantworten. Der Patient hat dann Anspruch auf die Behandlung. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts (Az.: L 5 KR 260/16).
Der Fall: Eine Versicherte benötigte ein Zahnimplantat. Eine anderweitige Prothesenversorgung sei bei ihr nicht möglich, argumentierte sie. Sie leide unter einer schweren Mundtrockenheit in Folge der Behandlung eines Tumors. Die Krankenkasse wandte sich direkt an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen Gutachten war Grundlage der Ablehnung durch die Kasse. Seit der Antragstellung waren aber bereits sieben Wochen vergangen. Die Krankenkasse gab der Patientin keinen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung an.
Das Urteil: Nach Auffassung des Landessozialgerichts hätte sich die gesetzliche Krankenkasse für ein Gutachten nicht an den niedergelassenen Arzt, sondern an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen wenden müssen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstoße gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung sowie gegen den Datenschutz und sei daher rechtswidrig. Versäume die Krankenkasse zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gelte die beantragte Leistung als genehmigt.
Diese Entscheidung kann auch Auswirkungen auf ablehnende Bescheide in der Vergangenheit haben. Aufgrund der veränderten Rechtslage können Versicherte einen Überprüfungsantrag stellen: Die Krankenkasse muss dann die alte Entscheidung noch einmal prüfen. Lehnt sie wiederum ab, kann der Versicherte Widerspruch einlegen und gegebenenfalls sein Recht gerichtlich durchsetzen.
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(dpa/tmn)